王某(男，23岁)，2000年高中毕业后没有就业。2001年12月，王某在驾校学会开车，决定自购汽车帮人拉活。因资金不够，王某便向与他人一起在本市甲区新华路28号开饭店的高中同学史某 (男，23岁)借了1万元人民币，声称“半年内还清”。然而两年过去了，王某一直未还。2004年6月28日上午，史某到王某家索要欠款，王某非但不还，反说他从未向史借钱，是史某与他人一起开饭馆时曾向他借过3000元，两人遂发生争执，继而动起手来，引起王某家众邻居的围观，史某当众打了王某一记耳光，说“要教训一下你这个忘恩负义的家伙”，后被众人拉开。王某觉得自己当众受辱，“很没面子”，要找史某“出气”。第二天上午，王某带陈某(男，24岁，无业)、何某(27岁，个体司机，已婚)到饭馆找史某“报仇”。因史某没在饭馆内，王某气急败坏地抄起堆放在饭馆内墙角处的酒瓶使劲往下摔。与史某共同经营饭馆的蔡某(男，26岁)见状急忙劝阻，王某不听，反而指使陈某、何某一起殴打蔡某，致蔡某多处受伤。蔡某经住院治疗，花去医药费2600元，花去交通费200元。后蔡某伤势经司法鉴定为轻伤。
事发后，王某出于心理恐惧，不仅将所欠1万元还给史某，并向蔡某赔礼道歉，出资1000元给蔡某治伤，还多次通过史某请求蔡某不要将其“告官”。2004年8月5日，何某因交通事故死亡。
假设蔡某决定诉诸法律解决本案的刑事及民事责任问题，并到律师事务所咨询，假设你是接待蔡某的律师。
根据案情帮蔡某制做1份提请有关部门解决的法律文书。
本题答题要求：(1)解答符合法律规定；(2)格式正确事项齐全；(3)请求合法有据；(4)文字通顺简练，无语法错误及错别字；(5)案例中未涉及的当事人自然情况可自行编撰，但不得署应考人员姓名，否则本试卷不得分。
