某患儿，男性，3岁，因高热，头痛，频繁呕吐4天就诊。患儿5天前突然高热达40℃，伴发

答案：

参考答案：

1．冬季发病，学校有类似病人，急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点，脑膜刺激征，WBC总数高，中性粒细胞比例高。

2．其他细菌引起的化脓性脑膜炎，病毒性脑膜炎，结核性脑膜炎。

3．腰穿测压力，脑脊液常规，脑脊液生化，脑脊液细菌学检查，脑脊液培养。

4．有脑膜刺激症状，不明原因的剧烈头痛。

5．脑脊液离心沉淀涂片找到革兰阴性双球菌，脑脊液培养检出脑膜炎双球菌。

解析：

该患儿入院诊断为流脑，首先应了解流脑诊断依据：

1．有流行病学史：冬春季节，当地有本病流行，或1周内有与本病患者接触史。

2．有发热，剧烈头痛，呕吐等症状。

3．有脑膜刺激症状，多数病人有皮肤出血点、淤斑。

4．白细胞增多(常达20×10／L)中性粒细胞达0．8～0．9以上。

5．脑脊液检查符合流脑的改变。

6．皮肤淤点组织液涂片或脑脊液沉淀涂片找到革兰阴性双球菌。

7．血淤点组织液、脑脊液培养出脑膜炎双球菌。

流行季节典型病例可不作腰穿，根据1，2，3项可作出临床诊断。查出病原体可确诊。然后就该患儿的病史、临床症状、体征及实验室检查的结果，与诊断依据对照。本题第一问的答案就出来了即冬季发病，学校有类似病人，急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点，脑膜刺激征，WBC总数高，中性粒细胞比例高。

本题第二问：要与哪些疾病鉴别?在中枢神经系统感染性疾病诊疗中最常见的是化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、流行性乙型脑炎、霉菌性脑膜炎等。可以从脑脊液的改变来进行鉴别诊断：临床拟诊为脑炎或脑膜炎的患者，通过腰椎穿刺观察脑脊液压力，留取脑脊液标本进行理学、显微镜、化学、免疫学及病原学检查，为中枢神经系统感染性疾病的诊断和鉴别诊断提供重要依据。如患者有发热、头痛、呕吐、意识障碍，体格检查有脑膜刺激征，眼底检查发现视 * * 水肿，外周血白细胞增高，且以中性粒细胞为主，脑脊液压力显著增加，脑脊液沉淀物涂片革兰染色镜检发现革兰阴性双球菌，该患者可以诊断为化脓性脑膜炎。如患者脑脊液呈毛玻璃样混浊，蛋白质增高达1～2g/L，葡萄糖减少70％～85％患者低于2．2mmol／L，氯化物明显减少，细胞总数增高，大多以淋巴细胞为主，在脑脊液沉淀物涂片镜检中发现抗酸杆菌(可确诊)，结核分枝杆菌培养阳性，脑脊液中抗结核抗体水平高于自身血清，结核分枝杆菌PCR阳性，则应考虑结核性脑膜炎。

病毒性脑膜炎，脑脊液以淋巴类细胞增多为主。早期也可出现中性粒细胞增高，数天内即被小、中淋巴细胞和胞质着色较深激活的淋巴细胞所替代。蛋白质轻度增高，葡萄糖和氯化物一般正常。(中枢神经系统疾病脑脊液改变见表13～6)

通过第二问的解析，第三问进一步做的检查显然就是脑脊液的检查。特别是实验室的检查，通过实验结果进一步明确诊断和制订诊治方案。所以，第三问的参考答案：为：腰穿测压力，脑脊液常规，脑脊液生化，脑脊液细菌学检查，脑脊液培养。

第四问，该患儿行腰椎穿刺的适应症是什么?回答此问，首先要了解脑脊液标本采集的适应症和禁忌症：

适应症：①有脑膜刺激症状时，如脑膜感染性疾病。②疑有颅内出血，如蛛网膜下腔出血。③中枢神经系统肿瘤。④不明原因的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪。⑤神经系统疾病需锥管内给药治疗及手术前麻醉，造影等。

禁忌症：①对疑有颅内压升高者，为避免因腰穿诱发脑疝，应先作眼底检查，如有明显视 * * 水肿，忌作腰椎穿刺。②休克，衰竭或濒危状态的病人。③穿刺位置局部皮肤炎症的病人。④颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状的病人。

根据该患儿的临床症状及体查，是有适应症的即如参考答案：所述。

最后一个问题更是检验人员专业所悉，在流脑患者的脑脊液中，离心沉淀涂片可找到革兰阴性双球菌，脑脊液培养检出脑膜炎奈瑟菌。所以，第五问的参考答案：为：脑脊液离心沉淀涂片找到革兰阴性双球菌，脑脊液培养检出脑膜炎双球菌。