资料(一)： 万成保险公司(简称万成保险)是一家领先的保险企业之一。在成立初期，它是一家专营财险的地方性保险公司，经过多年努力，不断积累经验，实现了 业务快速扩张，目前成为很有信誉的保险专家。万成保险利用保险代理人的团队负责保险销售、提供客户服务(如配置文件更新、客户关系)、理赔处理等活动。其 一直经营的核心业务都以提供单一保障为目标，产品包括财产保险、人寿保险、养老保险、医疗保险等，这些产品均处于领先地位。在整个保险市场中还有几个主要 的参与者，它们的营运方式与万成保险相同。以下是有关保险业的宏观环境和行业特性、万成保险公司营运优势及风险和其未来三年的业务发展目标及计划的相关信 息。 国内有三十 * * 险企业。保险行业是一个提供保障性的产品行业，没有太多物质要素的投入，保险企业的核心竞争力主要取决于提供给客户的保障范围及程度。 保险行业在兴起阶段，市场不成熟，消费者对保险处于观望态度。国民对保险的意识较弱，人们相信养儿防老，对保险公司并不太信任，这主要是由于保险市场普遍采用佣金制，导致保险公司代理人的短期行为较严重，只注重销售新单而忽视业务质量后续服务。 随着经济发展进入高速成长阶段，国民可消费的收入增多，对健康及生活保障的要求提高了很多。在消费市场上的保险产品多是单一险种的产品，如财产 保险、人寿保险、养老保险、医疗保险等，而这些产品一般在各保险公司都能提供，所以国民对保险公司的可选择性较强。可是，国民对于保险代理人或中介机构销 售保险后的服务质量(特别是在客户提出理赔申请时)还是抱着怀疑和不信任的态度。 在其他一些发展中国家，保险业发展的一大趋势就是保险业务与银行之间的互相融合。由于银行与保险业务都需要众多分支机构来开展业务，因此，行业 间的合作可以在一定程度上实现资源共享，利用银行代理销售金融保险产品(如含保险和储蓄或投资成分的保险产品)就是其中一个普遍的做法。银保合作不但实现 了业务互补的目标，同时让保险公司能够有效利用银行强大的定点销售渠道。 政府为配合国家的经济发展改革和市场开放，一方面鼓励国内企业持续发展，如设立创业版上市，鼓励企业进行融资集资的活动;另一方面，正计划开放市场，让实力雄厚的外资保险公司有限度地进入国内市场。 资料(二) 万成保险占保险市场份额的30%，受到广泛的公众认同，在2009年和2011年被国内知名财经杂志选为“最具发展潜力”企业，得到金融机构给 予的最高信用评级。万成保险的年度盈利在过去三年均实现两位数增长，于2012年初正式成为上市企业。万成保险拥有一个经验丰富的管理团队。尽管如此，由 于保险业中销售人员的薪酬多以佣金制为主，因此行业的人员流失率比其他服务性行业为高，万成保险每年的人员流失率维在18%以上，稍高于行业的平均指标。 2012年，万成保险为配合业务发展，按照2010年发布的《企业内部控制评价指引》， 对各主要业务流程及子流程进行自我评价。保险理赔是主要业务流程之一。保险理赔是指在承保的保险事故发生，保险受益人提出理赔申请后，根据保险合同的规 定，对事故的原因和损失情况进行调查，并予以赔偿的过程。评价小组在对理赔流程及相关子流程进行了解时，识别出多个的主要风险关注点，其中一个是对医疗保 险中虚构和重复理赔记录的风险。 评价小组在理赔流程中进行穿行测试时记录了一些流程的细节，当中也包括相关的风险控制。以下是其中部分内容： (1)每个理赔申请个案由各险种的理赔主任复核和签字才能确认赔偿。超过二十万元的赔偿由各险种理赔主任的上级管理总监批核。 (2)理赔总监于每季度复核公司财务部的理赔报告，分析在各类险种中企业所承受的理赔总额和各保险产品的赔付率。 (3)信息系统会根据理赔员输入的事故资料，从系统中抽取相关于客户的资料及受保条件，自动计算理赔金额。同时系统能够拒绝理赔申请单上相同号码的输入。 资料(三) 管理层团队在讨论公司未来三年的业务发展目标及计划后，得出以下的初步结果： 方案(一)：制定新的密集型成长战略。不再只销售单一保险业务，参考发达国家的成功案例，利用银保跨行业合作的概念，在全国推出含储蓄成分的保险产品或其他含保本、投资和多种保险元素的综合性产品。 对于此方案，万成保险的首席执行官李大辉认为在实施此战略的时候，应根据地区特性、消费者特性或期望来实施这战略。 方案(二)：推行电子商务，开拓网上业务。利用互联网的平台提供不同资讯和服务，其中包括让客户可以在网上查阅或下载有关万成保险各类险种的信息、进行网上购买、享用更及时和方便的在线客户查询服务、以及提出理赔申请等。 对于此方案，万成保险的管理团队一致认为首要任务是设立一个专用的信息系统处理电子商务交易。 要求：
利用评价小组在了解理赔流程活动中的发现，指出并说明3个不同的控制活动、类别及控制功能，并简要分析这些控制点在预防医疗保险虚构和重复理赔记录风险的有效性。(9分)
